別記様式第11号(第20条、第21条、第88条、第89条関係)
　	※	受理年月日	　	※	受理番号	　	
変更届出書	
　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律	第９条第３項第１号第９条第３項第２号第９条第５項	(同法第20条第10　	
項又は第31条の23において準用する場合を含む。)の規定により届出をします。
年　　月　　日　
　　　　　　公安委員会殿
届出者の氏名又は名称及び住所　　　　　
　　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
		
住所	〒(　　　　　)

(　　　)　　　　局　　　　番	
(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名	　	
	　	
(ふりがな)
営業所の名称	　	
		
営業所の所在地	〒(　　　　　)

(　　　)　　　　局　　　　番	
風俗営業の種別	法第2条第1項第　　号の営業	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　	
認定年月日	年　　月　　日	認定番号	　	
変更事項	変更年月日	新	旧	
	　	　	　	
変更の
事由	　	
備考
　　1　※印欄には、記載しないこと。
　　2　「風俗営業の種別」欄には、風俗営業に係る構造又は設備の変更を届け出る場合のみ
記載すること。
　　3　「変更事項」欄には、変更年月日ごとに区分して記載すること。
　　4　不要の文字は、横線で消すこと。
  　5  管理者の選任状況（専任・兼任の別）に変更がある場合には、その旨を記載すること。
　　6　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　　7　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。