別記様式第11号(第20条、第21条、第88条、第89条関係)
　	※	受理年月日	　	※	受理番号	　	
変更届出書	
　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律	第9条第3項第1号
第9条第3項第2号
第9条第5項	(同法第20条第10	
項又は第31条の23において準用する場合を含む。)の規定により届出をします。
年　　月　　日　
　　　　　　公安委員会殿
届出者の氏名又は名称及び住所　　　　　
　　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	〒(　　　　　)
(　　　)　　　　局　　　　番	
(ふりがな)
法人にあつては、その代表者の氏名	　	
	　	
(ふりがな)
営業所の名称	　	
	　	
営業所の所在地	〒(　　　　　)
(　　　)　　　　局　　　　番	
風俗営業の種別	法第2条第1項第　　号の営業	
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　	
認定年月日	年　　月　　日	認定番号	　	
変更事項	変更年月日	新	旧	
	　	　	　	
変更の事由	　	
備考
　1　※印欄には、記載しないこと。
　2　「風俗営業の種別」欄には、風俗営業に係る構造又は設備の変更を届け出る場合のみ記載すること。
　3　「変更事項」欄には、変更年月日ごとに区分して記載すること。
　4　不要の文字は、横線で消すこと。
　5　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
　6　用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。